Блог

Регистры или реестры

Вот какое определение дается Европейской Медицинской Ассоциацией (EMA, агентство, выдающее разрешение на продажу препаратов и медицинских изделий в ЕС): 

“Регистр – это организованная система, которая использует обсервационные методы (методы наблюдения без вмешательства) для сбора данных одного типа в популяции, ограниченной конкретной болезнью, состоянием или методом лечения» (Annex 1 to GVP: Definitions EMA/876333/2011 (rev.4))”

Если коротко – наблюдаем и получаем данные этих наблюдений.

Какими бывают регистры?
В зависимости от того, за кем и с какой целью мы наблюдаем и какие данные хотим получить. Регистры бывают нескольких типов:
  • Регистры больных/пациентов с определенным заболеванием;
  • Регистры определенного препарата, когда мы наблюдаем за всеми, кто принимает этот препарат;
  • Регистры процедур/метода лечения, когда мы собираем информацию по проведенным определенным процедурам, например, регистр проведенных трансплантаций костного мозга;
Пожалуй, можно отдельно упомянуть регистры, которые ведутся по здоровым донорам. Например, как это делает РусФонд: с 2013 года силами НКО создается регистр доноров костного мозга в России для помощи детям и взрослым, нуждающимся в неродственной трансплантации. Почитать об этом можно здесь: https://rdkm.rusfond.ru/registr_stat.

Кому и зачем нужны регистры?
Короткий ответ: всем.  


Регистры – это один из основных инструментов получения и анализа данных в реальной жизни, а не в условиях клинического исследования  – на узкой группе пациентов под строгим контролем со стороны врачей.
Чтобы из регистра получить данные, надо заранее спланировать зачем (с какой целью) и за кем (конкретные пациенты, конкретное заболевание и т.п.) мы будем наблюдать, и какие выводы захотим сделать при ведении этого самого наблюдения. Другими словами, любой хороший регистр должен быть спланирован. Иначе вся сложная работа по его ведению не имеет смыла: эффективно работать можно только с данными, которые имеют под собой доказательную основу (принципы доказательной медицины). 

Есть несколько руководств по планированию и ведению регистров. Например, агентство www.effectivehealthcare.ahrq.gov (США) на регулярной основе заказывает исследование, которое ложится в основу серии 21st Century Patient Registries. Это руководство по планированию и ведению регистров с различными целями. 
Например, в феврале 2018 вышла третья редакция Руководства, основной темой которой являются исходы лечения, сообщаемые самими пациентами. Это очень важная часть любого современного регистра, где в центре всегда должен быть пациент. 

Одна из самых важных задач любого современного регистра – это понять как в реальной жизни лечатся пациенты и что важно именно им. Иногда мнения врачей, фарм компаний и пациентов по этому вопросу сильно расходятся☺


В ЕС в 2015 году EMA выступила с инициативой по улучшению ситуации в области ведения регистров больных. Почему? 
Очень просто: ЕМА, как регулятор европейского рынка, хочет получать качественные доказательства того, что государство будет платить за лекарства, которые помогают пациентам. Этих пациентов можно посчитать и разделить на разные группы, спланировать расходы и т.п. 
Агентство регулярно проводит семинары (воркшопы) по практике ведения и организации регистров. Всю информацию, а также хранилище всех регистров в рамках ЕС можно найти здесь: http://www.encepp.eu/.
Несмотря на все очевидные успехи в Европе и США, регистры во всем мире часто выглядят вот так:

Или так 

Это, конечно, не данные, а сбор макулатуры информации. И в центре таких регистров вовсе не пациент, увы…

Регистры орфанных/редких заболеваний 
Когда мы говорим о редких заболеваниях, регистры выступают здесь одним из важнейших инструментов: препараты для их лечения невероятно дорогие, пациенты разбросаны по разным клиникам и врачам разной специальности, само заболевание часто плохо описано.

В ЕС регистры редких заболеваний ведутся под эгидой Orphanet (www.orpha.net) и сейчас включают примерно 686 заболеваний в 747 регистрах. Они бывают региональные (по одной стране ЕС), национальные, европейские и глобальные. Также регистры бывают частными (коммерческими) и публичными.

Сейчас и пациенты, и врачи с большой надеждой смотрят на генную терапию как возможность не только лечить симптомы заболевания, но и вылечивать пациента, устраняя причину – нарушения в геноме. И здесь напрашивается вопрос: при чем тут регистры? 

В 2016 году ЕМА одобрила для применения первый геннотерапевтический препарат на основе культивируемых стволовых клеток – Стримвелис – для дефицита аденозиндеpаминазы (ADA-SCID). Отсутствие этого белка не позволяет развиваться иммунной системе новорожденного и малыш чаще всего погибает в первый год жизни. Это ультраредкое заболевание: в год во всем мире рождается порядка 350 таких детей. Такой пациент может быть спасен, если ему сделать пересадку костного мозга. Но для этого нужно найти подходящего донора. Стримвелис как раз нужен в тех случаях, когда пересадка невозможна ввиду отсутствия донора. Тогда из костного мозга самого пациента извлекают стволовые клетки, выделяют определенный тип клеток и вводят в них «правильный» ген ADA. Затем «возвращают» измененные клетки пациенту и  в организме начинает работать «правильный» ген. 
Клиническое исследование было сделано всего на 18 пациентах! Безусловно, было важно доказать, что препарат эффективен и безопасен в долгосрочной перспективе и стоит своих денег (стоимость курса терапии составляет 594 тысячи евро, данные 2016). Было необходимо долгосрочное наблюдение. Тогда компанией-разработчиком был инициирован регистр пациентов с ADA-SCID. На 2020 г в него входит порядка 50 больных. Закрытие наблюдения за пациентами планируется в 2037 году.

Регистры в России
В отличии от регуляторов Европы (ЕМА) и США (FDA) МинЗдрав РФ пока не выступал с инициативой по единым принципам и подходам к регулированию ведения регистров. Тем не менее, сейчас ведутся несколько федеральных регистров больных с орфанными заболеваниями, сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированных и т.д.  

Ведение некоторых из них  определяется Федеральным законом от 21 октября 2011 г. №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ). В частности, в статье 44 описан и Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. Он ведется на основании Постановление Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента». 


Ведение вышеуказанного Федерального регистра осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации на основании сведений о лицах, страдающих заболеваниями, включенными в перечень, куда вошли 24 заболевания (например, гемолитико-уремический синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тирозинемия, мукополисахаридоз I, II, III типов).


Федеральный регистр больных содержит некоторый стандартный набор сведений: СНИЛС, ФИО, дата рождения, пол, адрес места жительства, сведения документа, удостоверяющего личность гражданина, дата включения в регистр и диагноз заболевания. 


Кроме того, в данных регистрах учитывается наличие инвалидности, сведения об изменениях здоровья и оказании медицинской помощи, ведется учет назначения и отпуска лекарственных препаратов. И, увы, не содержит сведения о диагнозе по дебюту, текущем диагнозе, семейном анамнезе, визитах к специалистам, лекарственной терапии, нежелательных реакциях, нелекарственной терапии, ортопедо-хирургическом лечении. 


То есть принцип ведения федерального регистра больных «есть терапия – есть регистр». Увы, сведений о самом заболевании или фактов, которые помогут лучше охарактеризовать заболевание или информации об исходах, которые сообщают сами пациенты, там нет. И появлению новых препаратов такие регистры тоже не способствуют: они не про понимание заболевания и нужд пациента, а про учет.

Кроме федеральных есть регистры (скорее, списки) больных редкими болезнями, которые ведут сами пациенты (пациентские организации, например, семьи СМА https://f-sma.ru). Часто узким местом в таком подходе является хранение и обработка персональной информации должным образом, отсутствие экспертного/научного совета, который помогает спланировать базу данных. Пока большинство таких регистров тоже про учет. Отдельной проблемой является поддержание регистра (техническое, научное, административное) в течение долгого времени. Пациентская организация должна планировать свой бюджет надолго, что часто весьма затруднительно.

Профессиональные ассоциации или ведущие федеральные лечебные учреждения также ведут свои регистры больных. Например, НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России – по туберозному склерозу, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева VP HA – по бета-талассемии. Обычно такие регистры содержат сведения о больных, которые наблюдаются в данном конкретном учреждении.

Что мы можем сделать, чтобы в центре регистра был пациент?
Активно вовлекать самого пациента и его семью! Дать инструмент наблюдения за пациентом самому пациенту и использовать децентрализованный подход при соблюдении всех мер безопасности при работе с данными. 

Интересно, что такие попытки уже описаны: активное вовлечение семей с болезнью Кастельмана привело к существенному росту данных по этому заболеванию и количеству больных в регистре ACCELERATE, Cell Reports Medicine (https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2020.100158). 

Такие исследования становятся возможны с использованием специальных цифровых систем, которые помогают пациентам наблюдать за изменением качества жизни, их физического и эмоционального состояния. В основе таких систем должен быть тот самый процесс планирования базы данных, о котором мы писали выше: это не просто дневник «наблюдений за природой». На основании его данных (обезличенных и статистически обработанных) нужно будет делать выводы об особенностях заболевания в разном возрасте, основных проявлениях заболевания, методах лечения, которые сейчас применяются и их эффективности.

Более того, такие данные позволяют понять, какие именно проявления заболевания особенно мучительны и важны для пациента и его семьи. А это бесценная информация для ученых и компаний, которые разрабатывают новые препараты для лечения редких заболеваний.